Mutuelle entreprise et mutuelle particulier : les remboursements optiques

Statistique mutuelle

Mutuelle d’entreprise obligatoire et mutuelle individuelle : la prise en charge en optique

Les garanties pour :

• un ensemble monture et verres simples
• un ensemble monture et verres complexes
• la chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale
• des lentilles de contact.

Les mutuelles santé proposent presque systématiquement aux adhérents des garanties de remboursement pour l’optique correctrice, mais le niveau de ces garanties peut beaucoup varier d’un contrat à l’autre, les contrats collectifs garantissant en moyenne de meilleures prises en charge.

Depuis 2015, les garanties pour l’achat des lunettes sont encadrées par le cahier des charges des contrats responsables, avec la fixation de planchers et de plafonds de prise en charge et d’un délai de renouvellement de deux ans minimum entre deux remboursements de lunettes, sauf évolution de la vue. Si le plafonnement a eu un impact sur les garanties les plus élevées, la tendance globale à la hausse des garanties souscrites se poursuit.

1. Les garanties pour un ensemble monture et verres simples

Sept personnes sur dix âgées de 15 ans ou plus portent des lunettes ou des lentilles (Célant et al., 2017), mais la prise en charge de l’optique par l’Assurance maladie obligatoire (AMO) est très inférieure aux tarifs pratiqués.

En 2016, pour l’achat d’un ensemble monture et verres simples facturé 500 euros par un opticien, dont 150 euros au titre de la monture et 350 euros au titre des verres, et remboursé 4,45 euros par l’AMO, la moitié des bénéficiaires d’un contrat de mutuelle santé ont disposé d’une garantie de remboursement inférieure à 230 euros.

Les garanties des contrats de la mutuelle d’entreprise obligatoire sont en moyenne supérieures à celles des contrats de la mutuelle individuelle. Ainsi, 3/4 personnes couvertes par un contrat collectif disposent d’une garantie supérieure à 230 euros, contre 3/10 personnes couvertes par un contrat individuel.

Déciles des garanties souscrites en 2011 et 2016 auprès d’organismes complémentaires pour un ensemble monture et verres simples.

Avec l’introduction en 2015 d’un plafond de garanties de 470 euros pour les contrats responsables, les garanties les plus élevées des contrats collectifs sont revenues en 2016 à leur niveau de 2011, alors qu’en 2014, 12 % des contrats collectifs souscrits dépassaient ce montant plafond.

Entre 2011 et 2016, la prise en charge des lunettes à verres simples par les contrats complémentaires a augmenté de 18 % en moyenne, plus fortement pour les contrats individuels (+24 %) que pour les contrats collectifs (+8 %).

Note : Les garanties sont exprimées pour un bien ayant un prix élevé de façon à rendre compte de l’étendue des garanties proposées. Pour un ensemble monture et verres simples facturé 500 euros, le tarif de convention de 7,42 euros est remboursé à 60 %, soit 4,45 euros, par la Sécurité sociale.
Lecture : En 2016, les 10 % des bénéficiaires de contrats individuels les moins bien couverts (D1 : premier décile) disposent d’une garantie de remboursement par leur organisme complémentaire inférieure ou égale à 100 euros pour l’achat d’un ensemble monture + verres simples facturé 500 euros par l’opticien, dont 150 euros au titre de la monture.
Champ : Ensemble des bénéficiaires de contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Sources : DREES, enquêtes sur les contrats les plus souscrits 2011 et 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l´ensemble des contrats.

2. Les garanties pour un ensemble monture et verres complexes

En 2016, pour l’achat d’un ensemble monture et verres complexes facturé 850 euros par un opticien, dont 150 euros au titre de la monture et 700 euros au titre des verres, et remboursé 14,15 euros par l’AMO, la moitié des bénéficiaires des mutuelles santé ont disposé de garanties inférieures à 350 euros.

Comme pour l’optique simple, les garanties des mutuelles collectives obligatoires sont souvent supérieures à celles des mutuelles santé pour les particuliers. Ainsi, 8/10 personnes couvertes par un contrat collectif disposent d’une garantie supérieure à 350 euros, contre 1/4 personne couverte par un contrat individuel.

Déciles des garanties souscrites en 2011 et 2016 auprès d’organismes complémentaires pour un ensemble monture et verres complexes.

Entre 2011 et 2016, la prise en charge des lunettes à verres complexes par les contrats complémentaires a augmenté de 22 % en moyenne, plus fortement pour les contrats individuels (+31 %) que pour les contrats collectifs (+10 %).

Ces augmentations s’expliquent notamment par la mise en place, à la suite de la réforme des contrats responsables, d’un montant de garanties minimum si le contrat couvre plus que le ticket modérateur.

Note : Les garanties sont exprimées pour un bien ayant un prix élevé de façon à rendre compte de l’étendue des garanties proposées. Pour un ensemble monture et verres complexes facturé 850 euros, le tarif de convention de 23,58 euros est remboursé à 60 %, soit 14,15 euros, par la Sécurité sociale.
Lecture : En 2016, les 10 % des bénéficiaires de contrats individuels les moins bien couverts (D1 : premier décile) disposent d’une garantie de remboursement par leur organisme complémentaire inférieure ou égale à 200 euros pour l’achat d’un ensemble monture et verres complexes facturé 850 euros par l’opticien, dont 150 euros au titre de la monture.
Champ : Ensemble des bénéficiaires des contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Sources : DREES, enquêtes sur les contrats les plus souscrits 2011 et 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l’ensemble des contrats.

3. Les garanties pour la chirurgie réfractive non remboursée par l’assurance maladie obligatoire

Les contrats de mutuelle santé peuvent prévoir la prise en charge de la chirurgie réfractive (intervention au laser pour la myopie ou la presbytie), non remboursée par l’AMO.

En 2016, 3/4 bénéficiaires ont disposé d’une prise en charge de la chirurgie réfractive, contre 2/3 en 2011. Et les 10 % les mieux couverts ont disposé de garanties supérieures à 645 euros par œil.

Déciles des garanties souscrites en 2016 auprès d’organismes complémentaires pour la chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale.

Lecture : En 2016, les 40 % des bénéficiaires de contrats collectifs les moins bien couverts (D1-D4 : du premier au quatrième décile) disposent d’une garantie de remboursement par leur organisme complémentaire inférieure à 200 euros par œil en cas de chirurgie réfractive (intervention au laser pour la myopie ou la presbytie) non remboursée par la Sécurité sociale.
Champ : Ensemble des bénéficiaires des contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Source : DREES, enquête sur les contrats les plus souscrits 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l’ensemble des contrats.

4.  Les garanties pour des lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale

En 2016, 96 % des bénéficiaires d’une mutuelle santé ont disposé d’une prise en charge d’une partie des frais dédiés aux lentilles non remboursées par la Sécurité sociale.

Les montants garantis étaient très inégaux : de moins de 50 euros par an pour les 10 % des bénéficiaires les moins bien couverts, à plus de 6 fois plus (320 euros) pour les 10 % les mieux couverts. Ces garanties peuvent être renforcées par la souscription de surcomplémentaires santé.

En 2020, les garanties en optique sont modifiées dans le cadre de la réforme « 100 % santé » qui vise à offrir l’accès à des soins sans reste à charge pour les équipements en optique, les audioprothèses et les prothèses dentaires

Déciles des garanties souscrites en 2016 auprès d’organismes complémentaires pour des lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale.

Lecture : En 2016, les 10 % des bénéficiaires de contrats individuels les moins bien couverts (D1 : premier décile) disposent d’une garantie de remboursement par leur organisme complémentaire inférieure à 50 euros par an pour les achats de lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale.
Champ : Ensemble des bénéficiaires des contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Source : DREES, enquête sur les contrats les plus souscrits 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l’ensemble des contrats.