Mutuelle entreprise et mutuelle particulier : les remboursements optiques

Statistique mutuelle

Statistique mutuelle - Mutuelle entreprise et mutuelle particulier : la prise en charge en optique

Mutuelle d’entreprise obligatoire et mutuelle individuelle : la prise en charge en optique

Les garanties pour :

Les mutuelles santé proposent presque systématiquement aux adhérents des garanties de remboursement pour l’optique correctrice, mais le niveau de ces garanties peut beaucoup varier d’un contrat à l’autre, les contrats collectifs garantissant en moyenne de meilleures prises en charge.

Depuis 2015, les garanties pour l’achat des lunettes sont encadrées par le cahier des charges des contrats responsables, avec la fixation de planchers et de plafonds de prise en charge et d’un délai de renouvellement de deux ans minimum entre deux remboursements de lunettes, sauf évolution de la vue. Si le plafonnement a eu un impact sur les garanties les plus élevées, la tendance globale à la hausse des garanties souscrites se poursuit.

 

1. Les garanties pour un ensemble monture et verres simples

Sept personnes sur dix âgées de 15 ans ou plus portent des lunettes ou des lentilles (Célant et al., 2017), mais la prise en charge de l’optique par l’Assurance maladie obligatoire (AMO) est très inférieure aux tarifs pratiqués.

En 2016, pour l’achat d’un ensemble monture et verres simples facturé 500 euros par un opticien, dont 150 euros au titre de la monture et 350 euros au titre des verres, et remboursé 4,45 euros par l’AMO, la moitié des bénéficiaires d’un contrat de mutuelle santé ont disposé d’une garantie de remboursement inférieure à 230 euros.

Les garanties des contrats de la mutuelle d’entreprise obligatoire sont en moyenne supérieures à celles des contrats de la mutuelle individuelle. Ainsi, 3/4 personnes couvertes par un contrat collectif disposent d’une garantie supérieure à 230 euros, contre 3/10 personnes couvertes par un contrat individuel.

Déciles des garanties souscrites en 2011 et 2016 auprès d’organismes complémentaires pour un ensemble monture et verres simples.

Avec l’introduction en 2015 d’un plafond de garanties de 470 euros pour les contrats responsables, les garanties les plus élevées des contrats collectifs sont revenues en 2016 à leur niveau de 2011, alors qu’en 2014, 12 % des contrats collectifs souscrits dépassaient ce montant plafond.

Entre 2011 et 2016, la prise en charge des lunettes à verres simples par les contrats complémentaires a augmenté de 18 % en moyenne, plus fortement pour les contrats individuels (+24 %) que pour les contrats collectifs (+8 %).

Montants des garanties en euros
Contrats collectifs Contrats individuels
Déciles Contrats collectifs 2011 Contrats collectifs 2016 Contrats individuels 2011 Contrats individuels 2016
D1 153 155 61 100
D2 196 200 103 130
D3 236 253 120 153
D4 253 280 138 180
D5 270 329 146 180
D6 306 400 153 186
D7 403 404 170 213
D8 445 453 225 251
D9 478 470 280 301

Mutuelle santé optique : les remboursements pour un ensemble monture et verres simples

Note : Les garanties sont exprimées pour un bien ayant un prix élevé de façon à rendre compte de l’étendue des garanties proposées. Pour un ensemble monture et verres simples facturé 500 euros, le tarif de convention de 7,42 euros est remboursé à 60 %, soit 4,45 euros, par la Sécurité sociale.
Lecture : En 2016, les 10 % des bénéficiaires de contrats individuels les moins bien couverts (D1 : premier décile) disposent d’une garantie de remboursement par leur organisme complémentaire inférieure ou égale à 100 euros pour l’achat d’un ensemble monture + verres simples facturé 500 euros par l’opticien, dont 150 euros au titre de la monture.
Champ : Ensemble des bénéficiaires de contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Sources : DREES, enquêtes sur les contrats les plus souscrits 2011 et 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l´ensemble des contrats.

 

2. Les garanties pour un ensemble monture et verres complexes

En 2016, pour l’achat d’un ensemble monture et verres complexes facturé 850 euros par un opticien, dont 150 euros au titre de la monture et 700 euros au titre des verres, et remboursé 14,15 euros par l’AMO, la moitié des bénéficiaires des mutuelles santé ont disposé de garanties inférieures à 350 euros.

Comme pour l’optique simple, les garanties des mutuelles collectives obligatoires sont souvent supérieures à celles des mutuelles santé pour les particuliers. Ainsi, 8/10 personnes couvertes par un contrat collectif disposent d’une garantie supérieure à 350 euros, contre 1/4 personne couverte par un contrat individuel.

Déciles des garanties souscrites en 2011 et 2016 auprès d’organismes complémentaires pour un ensemble monture et verres complexes.

Entre 2011 et 2016, la prise en charge des lunettes à verres complexes par les contrats complémentaires a augmenté de 22 % en moyenne, plus fortement pour les contrats individuels (+31 %) que pour les contrats collectifs (+10 %).

Ces augmentations s’expliquent notamment par la mise en place, à la suite de la réforme des contrats responsables, d’un montant de garanties minimum si le contrat couvre plus que le ticket modérateur.

Montants des garanties en euros
Contrats collectifs Contrats individuels
Déciles Contrats collectifs 2011 Contrats collectifs 2016 Contrats individuels 2011 Contrats individuels 2016
D1 158 259 68 200
D2 250 350 138 209
D3 358 400 160 239
D4 412 457 185 265
D5 500 530 218 309
D6 551 644 258 340
D7 603 680 305 340
D8 698 700 306 351
D9 781 750 355 451

Mutuelle santé optique : les remboursements pour un ensemble monture et verres complexes

Note : Les garanties sont exprimées pour un bien ayant un prix élevé de façon à rendre compte de l’étendue des garanties proposées. Pour un ensemble monture et verres complexes facturé 850 euros, le tarif de convention de 23,58 euros est remboursé à 60 %, soit 14,15 euros, par la Sécurité sociale.
Lecture : En 2016, les 10 % des bénéficiaires de contrats individuels les moins bien couverts (D1 : premier décile) disposent d’une garantie de remboursement par leur organisme complémentaire inférieure ou égale à 200 euros pour l’achat d’un ensemble monture et verres complexes facturé 850 euros par l’opticien, dont 150 euros au titre de la monture.
Champ : Ensemble des bénéficiaires des contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Sources : DREES, enquêtes sur les contrats les plus souscrits 2011 et 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l’ensemble des contrats.

 

3. Les garanties pour la chirurgie réfractive non remboursée par l’assurance maladie obligatoire

Les contrats de mutuelle santé peuvent prévoir la prise en charge de la chirurgie réfractive (intervention au laser pour la myopie ou la presbytie), non remboursée par l’AMO.

En 2016, 3/4 bénéficiaires ont disposé d’une prise en charge de la chirurgie réfractive, contre 2/3 en 2011. Et les 10 % les mieux couverts ont disposé de garanties supérieures à 645 euros par œil.

Déciles des garanties souscrites en 2016 auprès d’organismes complémentaires pour la chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale.

Montants des garanties en euros
Déciles Contrats collectifs Contrats individuels
D1 0 0
D2 0 0
D3 0 100
D4 200 155
D5 275 180
D6 400 250
D7 634 305
D8 644 365
D9 965 365

Mutuelle santé optique : les remboursements par les organismes complémentaires pour la chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale

Lecture : En 2016, les 40 % des bénéficiaires de contrats collectifs les moins bien couverts (D1-D4 : du premier au quatrième décile) disposent d’une garantie de remboursement par leur organisme complémentaire inférieure à 200 euros par œil en cas de chirurgie réfractive (intervention au laser pour la myopie ou la presbytie) non remboursée par la Sécurité sociale.
Champ : Ensemble des bénéficiaires des contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Source : DREES, enquête sur les contrats les plus souscrits 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l’ensemble des contrats.

 

4.  Les garanties pour des lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale

En 2016, 96 % des bénéficiaires d’une mutuelle santé ont disposé d’une prise en charge d’une partie des frais dédiés aux lentilles non remboursées par la Sécurité sociale.

Les montants garantis étaient très inégaux : de moins de 50 euros par an pour les 10 % des bénéficiaires les moins bien couverts, à plus de 6 fois plus (320 euros) pour les 10 % les mieux couverts. Ces garanties peuvent être renforcées par la souscription de surcomplémentaires santé.

En 2020, les garanties en optique sont modifiées dans le cadre de la réforme « 100 % santé » qui vise à offrir l’accès à des soins sans reste à charge pour les équipements en optique, les audioprothèses et les prothèses dentaires

Déciles des garanties souscrites en 2016 auprès d’organismes complémentaires pour des lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale.

Montants des garanties en euros
Déciles Contrats collectifs Contrats individuels
D1 80 50
D2 120 70
D3 126 80
D4 150 100
D5 200 108
D6 230 110
D7 257 115
D8 322 150
D9 322 180

Mutuelle santé optique : les remboursements par les organismes complémentaires pour des lentilles de contact

Lecture : En 2016, les 10 % des bénéficiaires de contrats individuels les moins bien couverts (D1 : premier décile) disposent d’une garantie de remboursement par leur organisme complémentaire inférieure à 50 euros par an pour les achats de lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale.
Champ : Ensemble des bénéficiaires des contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Source : DREES, enquête sur les contrats les plus souscrits 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l’ensemble des contrats.

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