Les garanties dans le contrat santé collectif et individuel

Statistique mutuelle

Statistique mutuelle : Mutuelle entreprise et mutuelle particulier : la prise en charge des consultations de spécialistes

Mutuelle entreprise et mutuelle particulier : la prise en charge des consultations de spécialistes

La dépense de soins de médecins spécialistes en ville est estimée à 11,9 milliards d’euros en 2017, dont 1,7 milliard d’euros de dépassements d’honoraires, tous secteurs confondu.

Les contrats de mutuelle santé prennent en charge 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) au titre du ticket modérateur (TM).

Pour une consultation dans le cadre du parcours de soins, la partie prise en charge par un contrat de complémentaire santé responsable vient donc compléter le remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) s’établissant à 70 % de la BRSS. La prise en charge du TM pour l’assuré est alors totale, et ce dernier n’a aucun reste à charge sur la partie opposable (hormis la participation forfaitaire de 1 euro).

Si la consultation a lieu hors parcours de soins, la partie prise en charge par l’AMO passe de 70 % à 30 % de la BRSS. Il reste à la charge de l’assuré 40 % de la BRSS (plus la participation forfaitaire de 1 euro).

La BRSS n’est pas la même selon que le praticien est ou non adhérent au contrat d’accès aux soins (CAS), jusqu’en 2016, ou à l’option de pratique tarifaire maitrisée (Optam), à partir de 2017. Celle-ci s’établit ainsi, en 2016, à 28 euros dans le premier cas, à 23 euros dans le second.

Par ailleurs, la prise en charge des dépassements d’honoraires est également encadrée pour les contrats de complémentaire santé responsables, avec des modulations selon que le professionnel est ou non adhérent au CAS ou à l’Optam.

Ainsi, pour une consultation hors CAS, un contrat responsable doit non seulement plafonner les remboursements des dépassements d’honoraires à 125 % de la BRSS mais également minorer d’au moins 20 % le montant du remboursement du dépassement d’honoraires par rapport à celui pris en charge dans le cadre du CAS.

Déciles des garanties offertes par les contrats souscrits pour une consultation dans le parcours de soins et facturée 60 euros par le spécialiste, en 2016

Les dépassements d’honoraires des consultations de spécialistes sont en général mieux pris en charge par les contrats collectifs que par les contrats individuels. Ainsi, en 2016, pour une consultation dans le cadre du parcours de soins facturée 60 euros auprès d’un spécialiste, seulement un bénéficiaire de contrats collectifs sur dix ne dispose d’aucune prise en charge des dépassements par son assurance complémentaire, contre cinq bénéficiaires de contrats individuels sur dix.

En euros
Consultation CAS (BRSS : 28 euros), remboursée 18,60* euros par l’AMO Consultation hors CAS (BRSS : 23 euros), remboursée 15,10* euros par l’AMO
Contrats collectifs Contrats individuels Ensemble des contrats Contrats collectifs Contrats individuels Ensemble des contrats
D1 14 8,4 8,4 6,9 6,9 6,9
D2 22,4 8,4 8,4 13,8 6,9 6,9
D3 28 8,4 8,4 18,4 6,9 6,9
D4 36,4 8,4 19,6 23 6,9 11,5
D5 40,4 8,4 22,4 29,9 6,9 15
D6 40,4 19,6 29,4 29,9 13,8 20,7
D7 40,4 22,4 40,4 35,7 13,8 29,9
D8 40,4 28 40,4 35,7 18,4 29,9
D9 40,4 36,4 40,4 35,7 29,9 35,7
Moyenne 32,1 17,6 24,4 25 13,2 18,8

(*) Le montant du remboursement est de 70 % de la BR, auquel est retranché 1 euro au titre de la participation forfaitaire.
Lecture : En 2016, pour une consultation dans le parcours de soins d’un médecin spécialiste signataire du CAS et facturée 60 euros, les 10 % des bénéficiaires de contrats collectifs les moins bien couverts (D1 : premier décile) disposent d’une garantie de remboursement inférieure ou égale à 14 euros.
Champ : Ensemble des bénéficiaires de contrats de complémentaire santé hors CMU-C et hors ACS.
Source : DREES, enquête sur les contrats les plus souscrits en 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l’ensemble des contrats.

 

Déciles des garanties offertes par les contrats souscrits en 2011 et 2016 pour une consultation de spécialiste, dans le parcours de soins et facturée 60 euros.

Entre 2006 et 2011, la prise en charge des dépassements d’honoraires a fortement augmenté, que ce soit pour les bénéficiaires des contrats collectifs ou pour les bénéficiaires des contrats individuels.

En revanche, les garanties des contrats collectifs les moins couvrants en 2016 sont, pour une consultation hors CAS, identiques à celles de 2011. Si la consultation se déroule, en 2016, dans le cadre du CAS, les montants remboursés par les contrats collectifs de la moitié des bénéficiaires les moins bien pris en charge sont, en revanche, supérieurs à 2011. Le respect de l’écart minimal de 20 % avec les garanties hors CAS a donc conduit à une amélioration des garanties des contrats moins couvrants dans le CAS plutôt qu‘à une baisse des garanties hors CAS

Les garanties en consultation de spécialiste dans le contrat santé collectif et individuel

(Montants des garanties en euros)

Déciles Contrats collectifs Contrats individuels
2011 2016 hors CAS 2016 dans le CAS 2011 2016 hors CAS 2016 dans le CAS
D1 6,9 6,9 14 6,9 6,9 8,4
D2 13,8 13,8 22,4 6,9 6,9 8,4
D3 18,4 18,4 28 6,9 6,9 8,4
D4 24,2 23 36,4 6,9 6,9 8,4
D5 29,9 29,9 40,4 6,9 6,9 8,4
D6 43,9 29,9 40,4 6,9 13,8 19,6
D7 43,9 35,7 40,4 12,7 13,8 22,4
D8 43,9 35,7 40,4 16,9 18,4 28
D9 43,9 35,7 40,4 18,9 29,9 36,4

CAS : contrat d’accès aux soins.
Note : La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) de 2011 et celle de 2016, hors CAS, sont de 23 euros. En revanche, la BRSS a augmenté en 2016 dans le cadre du CAS. En conséquence, une baisse des garanties dans le cadre du CAS ne signifie pas automatiquement une augmentation du reste à charge de l’assuré.
Lecture : En 2011, les 10 % des bénéficiaires de contrats collectifs (D1 : premier décile) les moins bien couverts disposent d’une garantie de remboursement inférieure ou égale à 6,90 euros pour une consultation dans le parcours de soins d’un médecin spécialiste, facturée 60 euros et de tarif de convention de 23 euros.
Champ : Ensemble des bénéficiaires de contrats de complémentaire santé hors CMU-C et hors ACS.
Source : DREES, enquête sur les contrats les plus souscrits en 2011 et 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l’ensemble des contrats.

Laisser un commentaire