Mutuelle entreprise et mutuelle hospitalisation : les remboursements

Statistique mutuelle

La prise en charge des frais d’hospitalisation par la mutuelle d’entreprise obligatoire et la mutuelle individuelle

Les soins hospitaliers représentent 92,8 milliards d’euros de dépenses en 2017, dont 71,5 milliards d’euros dans le secteur public et 21,4 milliards d’euros dans le secteur privé (Gonzalez et al., 2018).

Selon le motif d’hospitalisation et la nature des soins prodigués, on peut distinguer quatre types d’hospitalisations :

• les hospitalisations en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO),
• les hospitalisations en psychiatrie,
• les hospitalisations en soins de suites et de réadaptation (SSR),
• les hospitalisations à domicile (HAD).

Certains séjours ne donnent pas lieu à des nuitées : on parle alors d’hospitalisations de jour, encore dénommées partielles ou ambulatoires, par opposition aux hospitalisations complètes.

En cas de séjour complet comportant une ou plusieurs nuitées dans l’établissement, l’Assurance maladie laisse à la charge du patient le montant le plus élevé entre le ticket modérateur et le forfait qui correspond aux frais d’hébergement et d’entretien liés à son hospitalisation. Le montant du forfait journalier a été revalorisé à compter du 1er janvier 2018, et dépend de la nature de l’hospitalisation, certains patients en étant exonérés.

Depuis le 1er avril 2015, pour être responsables, les contrats de complémentaire santé doivent couvrir intégralement le ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation et prendre en charge de façon illimitée le forfait journalier facturé par les établissements de santé, quelle que soit la durée du séjour et pour tout type d’hospitalisation (MCO, psychiatrie, SRR, HAD).

La prise en charge pour une chambre particulière par les organismes complémentaires

Les frais liés à une chambre particulière pour convenance personnelle ne sont pas couverts par l’assurance maladie obligatoire. En revanche, la plupart des mutuelles santé offrent cette prise en charge, mais certains contrats plafonnent le montant ou la durée de prise en charge (par exemple : 90 jours par an).

Les garanties des mutuelles entreprises sont en moyenne supérieures à celles des mutuelles individuelles.

Déciles des garanties souscrites en 2011 et 2016 auprès des mutuelles santé pour une chambre particulière facturée 80 euros par jour au patient

Lecture : En 2016, 10 % des bénéficiaires les moins bien couverts (D1 : premier décile) par un contrat collectif ont un remboursement inférieur à 40 euros par leur organisme complémentaire pour une chambre particulière.
Champ : Ensemble des bénéficiaires des contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Sources : DREES, enquête sur les contrats les plus souscrits 2011 et 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l‘ensemble des contrats.

La prise en charge pour les dépassements d’honoraires sur les actes techniques en chirurgie par les mutuelles

En cas d’hospitalisation, des dépassements d’honoraires sur des actes techniques ou cliniques peuvent être facturés par les médecins.

Ces dépassements sont plus fréquents en clinique mais existent aussi à l’hôpital. Ils peuvent être couverts par les mutuelles santé.

Par exemple :

Pour une opération de la cataracte facturée 600 euros au patient par le chirurgien, l’assurance maladie obligatoire (AMO) prend en charge le tarif de convention de 271,70 euros moins la participation forfaitaire de 18 euros sur les actes lourds (cette participation passe à 24 euros à compter du 1er janvier 2019). Dans ce cas, le reste à charge du patient après remboursement par l’AMO, de 346,30 euros est intégralement ou partiellement pris en charge par la mutuelle santé.

En plupart des cas, les garanties des mutuelles d’entreprise obligatoires sont supérieures à celles des mutuelles individuelles:

• 6/10 des bénéficiaires de contrat collectif seront intégralement remboursés le reste à charge, contre 1/10 des bénéficiaire de contrat individuel.
• Plus de 9/10 des bénéficiaires de la mutuelle d’entreprise sont remboursés de tout ou partie des dépassements d’honoraires, contre 7/10 des bénéficiaires de la mutuelle individuelle (6/10 en 2011).

Depuis la mise en place de la réforme des contrats responsables, en avril 2015, le remboursement des dépassements est plafonné. Pour reprendre l’exemple d’une opération de la cataracte, il ne peut excéder le plus petit des deux plafonds suivants : soit 340 euros en 2015 et 2016, 271 euros à compter de 2017.

Déciles des garanties souscrites en 2011 et 2016 auprès des mutuelles santé pour une opération de la cataracte facturée 600 euros et remboursée 253,7 euros par l’assurance maladie obligatoire

Lecture : En 2016, 10 % des bénéficiaires les moins bien couverts (D1 : premier décile) par un contrat collectif ont un remboursement inférieur à 41 euros par leur organisme complémentaire en cas d‘opération de la cataracte avec dépassement d‘honoraire du chirurgien, en sus de la prise en charge par la Sécurité sociale de 253,70 euros (tarif de convention de 271,70 euros moins la participation forfaitaire de 18 euros pour acte lourd).
Champ : Ensemble des bénéficiaires des contrats de complémentaire santé hors CMU-C et ACS.
Sources : DREES, enquête sur les contrats les plus souscrits 2011 et 2016 ; extrapolation des garanties des contrats modaux à l‘ensemble des contrats.

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